:- STEVIAPERU - Iniciativa Privada para cultivo de Stevia Rebaudiana en el Perú -:

	Fecha de inscripción:	Martes, 07 de Febrero del 2012
	Hora de inscripción:	04:39:27 am

Declaro bajo juramento que todos los datos, expresiones manifestadas en el presente documento se ajustan a la verdad:

1. Centro de distribución autorizado donde se registrará:

	Los campos con * son obligatorios
	Nombre del centro:	*
	Dirección:
		--

2. Centro de distribución donde desea recibir cheques y otros documentos:

Nombre del centro:

2. Datos personales del solicitante:

Seleccione:	Persona Jurídica	(Sólo en caso de representar a una empresa)
Razón social:	R.U.C.
Nombre:	*
Apellido paterno:	*
Apellido materno:	*

DNI / CE:

Fec. Nacimiento:

Dirección actual:

País/Dpto:

Prov/Dstro/Postal:

Teléfono:

Celular:

E-mail:

Sexo:

Est. civil:

	Cta. Ahorro Nº:			Banco:
	Cta. Corriente Nº:			Banco:

3. A quién elige como hereditario:

4. Datos personales del cónyuge: (Sólo en el caso de ser casado o coviviente)

5. Datos del patrocinador (si no tuviera patrocinador dejar en blanco):

6. Condiciones de la solicitud:

Acepto las condiciones del contrato de afiliación